Blogg

Här skriver Katarina Skogfält, leg. sjuksköterska, om hur kosten påverkar din kropp och hur den kan användas som en förebyggande, lindrande åtgärd för att optimera din hälsa.

Glukagon

Du har ytterligare ett viktigt hormon i din kropp som har en direkt koppling till din blodsockerkurva. Hormonet går hand i hand med insulin och de hjälps  åt att hitta den perfekta blodsockerkurvan. Du har endast ett hormon som sänker ditt blodsocker: insulin. Du har minst tre stycken som höjer ditt blodsocker: glukagon, kortisol och adrenalin. Glukagon är i huvudsak det viktigaste hormonet av de tre!

Mycket talar också för att ur ett evolutionärt synsätt är kroppen mer skapt till att behöva höja blodsockret än att sänka det. För en person med typ 1-diabetes är det däremot inte riktigt så enkelt och här finns en funktion kring blodsockret och glukagon som är viktig att belysa.

Vi tar det från början. Jag har tidigare skrivit om insulin som bildas i beta-cellerna i de langerhanska öarna i din bukspottkörtel. Du har bland annat  även alfa-celler i de langerhanska öarna i din bukspottkörtel.  Dessa producerar hormonet glukagon. Glukagon är ett blodsockerreglerande peptidhormon som utsöndras vid låga blodsockernivåer och ökar blodsockerkoncentrationen i dina blodkärl. Insulin och glukagon har ett nära samarbete med varandra. När glukosnivån i blodet stiger produceras insulin som släpper in glukos i cellen och därmed sänker glukosnivån i blodkärlen. När ditt blodsocker sjunker åt det lägre hållet så stimulerar alfa-cellerna till glukagonfrisättning. Kommer du ihåg att du har lagrat glykogen i bland annat levern? Glukagon i sin tur stimulerar det glykogen som är lagrat i levern till att frisättas och omvandlas till glukos till blodkärlen vilket upprätthåller din blodsockerbalans i kroppen.

Det är dock inte bara glukagon som startar denna process. Viss proteinrik föda (aminosyror), svält, kraftigt fysiskt arbete, träning och diet gör det också. Genom glukagon så ökar mobiliseringen av lagrade energiförråd och då i synnerhet överfyllda glykogendepåer.

I huvudsak sker denna glykogenfrisättning till största del i din lever. I medicinska termer kallas denna process för glykogenolys (nedbrytning av glykogen till glukos) och glukoneogenes (nybildning av glukos från bland annat aminosyror, träning, kost mm). Vilket är kroppens egna sätt att säkerställa och försörja din kropp med glukos.

Kom ihåg glukagon och dess effekt på överfyllda glykogendepåer. Glukagon kan nämligen komma att användas som en av många nycklar i  behandling vid förhöjda värden av en av dina blodfetter vilket jag tar upp mer om framöver.

När sker denna process i din kropp under dygnet?

Faktiskt mest hela tiden på olika sätt och med olika intensitet beroende på vad du gör och vad du äter. Men låt oss att leka med tanken. Vi tänker oss en frisk person som precis ätit middag innehållande socker och snabba kolhydrater. Blodsockret stiger, insulin frisätts kraftigt och sedan sjunker det snabbt igen beroende på vad du ätit. När blodsockret sedan sjunker och går mot lägre nivåer sätter alfa-cellerna igång att producera glukagon och får det tidigare lagrade glykogenet i levern att frisättas som glukos till blodet för att upprätthålla en bra blodsockernivå.

Dessutom sker denna process varje natt när du sover. Du går inte upp var tredje timme under natten för att äta. Utan under natten när blodsockret ligger åt det lägre hållet så frisätts bland annat glukagon som får glykogen att bli till glukos i dina blodkärl.

Men hjärnan behöver 120 gram kolhydrater från maten för att i huvud taget fungera?

Det kan vara fantastiskt gott och ibland vid olika sjukdomar och tillstånd befogat att äta 120 gram kolhydrater eller mer för att hjärnan ska fungera och må bra. Men idag är det nog mer vanligt med en överkonsumtion av bland annat kalorier, socker (framför allt fruktos) och snabba kolhydrater i samhället, vilket gör oss sjuka och går med för hög blodsockerbelastning och överfyllda glykogendepåer vilket bland annat leder till sjukdom, insulinresistens, rubbade blodfetter och ohälsa. Detta får att fundera på om vi verkligen behöver 120 gram kolhydrater per dag för att hjärnan ska fungera? Det motsvarar ca sex stycken ljusa brödskivor, eller sex stycken bananer per dag. Eller en väldigt stor godispåse för den delen.  Detta för att i huvudtaget överleva! Var det verkligen så urmänniskan levde på den afrikanska savannen innan jordbruk och industrinsamhället kom? Kan vi redan här ta död på myten om att hjärnan behöver 120 gram kolhydrater från just mat för att i huvudtaget fungera? Sedan menar jag fortfarande inte att kolhydrater ska bort. De kan och ska absolut användas som ett verktyg vid olika sjukdomar och tillstånd.  Men överkonsumtion och framför allt socker ska definitivt bort!

Jag kan samtidigt känna en tacksamhet över denna fysiologi i kroppen. Mest troligt hade människan varit utrotad vid första epidemin av magsjuka då knappast ingen av oss får i sig 120 gram kolhydrater! Och inte heller under de veckor vi tenderar att bli utslagna i influensan.

Se gärna Lena Eliassons, professor vid Lunds Universitet, grundläggande film om glukagon. Det som jag finner extra intressant i den är att forskarna även funnit att också vid höga blodsockernivåer så stiger även frisättningen av glukagon. Vilket får konsekvenserna att det redan höga blodsockret i blodkärlen späs på av ytterligare mer glukos som kommer från det lagrade glykogenet i levern.

Den oerhört viktiga patofysiologin kring glukagon!

Det finns dock vissa som inte har detta skyddssystem av glukagon i sin kropp. Där en sjukdom delvis slagit ut denna funktion.  Typ 1- diabetes! Detta måste belysas mer då denna kunskap är oerhört bristfällig. Inte hos personer som lever med sjukdomen såklart. Men hos gemene man och även bland skol- och vårdpersonal tyvärr. Absolut inte alla, men för en del.

Jag har tidigare berättat att en person med typ 1-diabetes har en rubbning av sin egna insulinproduktion. Vissa har en egenproduktion länge medan andra har ingen alls. Detta går att mäta via ett C-peptid prov. En person med typ 1-diabetes har alltid insulin som tillförs externt. Antingen via sprutor eller pump.

Blanda dock inte ihop en person som har typ 2-diabetes som tar sprutor i tillägg till sina tabletter. En person med typ 1-diabetes har bara insulin tillfört externt. Här fungerar inte den egna produktionen av insulin vilket jag skrivit om tidigare. Däremot så har en person med typ 2-diabetes fortfarande denna funktion av glukagon nästintill intakt även om den i relation till medicinskt syntetiskt insulin även kan bli låg i blodsocker så blir konsekvenserna sällan så allvarliga eller farliga som vid typ 1-diabetes.

 För en person med typ 1-diabetes är det inte bara beta-cellerna som är förstörda. Även alfa-cellernas funktion och uppbackning är rubbad. Så när blodsockernivåerna sjunker finns inget säkerhetssystem i kroppen som kommer att höja blodsockret. Vi som lever med denna sjukdom och har en cgm mätare som kontinuerligt läser av blodsockret dygnet runt kan ibland se att glukagonet försöker hjälpa till med en glukos höjning men det är alltid glukos via föda som måste tillföras för att  höja blodsockret. Vad händer om man inte hinner få i sig föda? Om insulinet fortsätter att sänka blodsockret när det inte finns fungerande glukagon som kan höja det? Blodsockret sjunker, hjärnan får för lite glukos till sig. Den kommer bli mer och mer slö. En person som börjar bli låg i blodsocker som har typ 1-diabetes kan stå och titta in i kylskåpet. Hen vet om att hen ska ta fram mat för att äta, men hjärnan lyder inte. Så ingen mat kommer in i munnen. Har man här en anhörig, kompis, resurs, lärare, kollega, vän med mera som är kunnig inom området och ser tecknen på att denne person har en ”känning” så kan denne stoppa in till exempel druvsocker (som är den sockerart som höjer blodsockret snabbast). För att sen fylla på med kolhydratrik mat medan personen i fråga fortfarande kan svälja. Man kan även här smörja med flytande glukos eller honung på insidan av dennes kind för att kroppen ska kunna ta upp glukos.

Går det ännu längre så går såklart blodsockret längre och längre ned. Det normala intervallet är mellan 4-8 mmol/liter. När ”känningen” av det låga blodsockret kommer kan variera från person till person. En del får en känning vid 5,0 mmol/liter medan vissa inte får någon ”känning” eller förvarning alls.  Fortsätter blodsockret gå ned så är medvetslöshet oundviklig. Jag har själv tagit hand om en patient med en blodsockernivå på 0,3 mmol/liter. Här vill ingen och ska ingen med typ 1-diabetes behöva hamna. Då inträffar definitivt medvetslöshet och det finns en stor ökad risk att hjärnan, kroppen börjar krampa på grund av låg blodsockernivå. Kramperna kan leda till ofri luftväg som  kan leda till ett hjärtstopp när hjärtat inte får syre. Detta kan orsaka att en person med typ 1- diabetes dör exakt där och då. Genom att du läser detta blogginlägg så kommer du tillhöra de få i samhället som får en ökad kunskap och förståelse kring detta livshotande tillstånd.

När och vart personen är när detta okontrollerade låga blodsocker inträffar kan också spela roll. Står personen uppe på taket och lägger takpannor? Sitter i bilen och kör? Är ute och simmar? Cyklar eller springer själv i skogen? Rider?  Ligger och sover? Bor själv hemma? Du förstår mitt budskap och vart jag vill komma med detta! Konsekvenserna kan bli förödande.

Det finns även barn i skolåldern som berättat att de inte fått gehör av sin lärare och inte fått lov att gå ut från lektionen för att äta när en känning av lågt blodsocker är på gång. I en sådan situation är det oerhört viktigt med utbildning om sjukdomen som behövs!

En person med typ 1-diabetes kommer visa symtom på lågt blodsocker på många olika vis. Det första man ska veta om sjukdomen är att den inte är exakt likadan hos varje person. Det finns såklart mycket likheter men också många olikheter.

Personlighetsförändrad, trött, blek, kallsvettig, irriterad, orolig, aggressiv, vill vara nära mamma eller pappa (gäller små barn), otroligt hungrig, svår att prata och resonera med, darrhänt, ledsen mm. När det gäller barn och framför allt småbarn så kan det gå ruskigt fort. Oftast när barn insjuknar i något allvarligt går det fort. Du kan vända ryggen till för att hämta druvsocker eller något annat att äta och när du vänder dig om igen så har ditt barn blivit medvetslös och börjat krampa. Detta är en situation som vi alla som lever med barn som har sjukdomen har i tanken men aldrig vill uppleva!

Med omedveten hypoglykemi menas en episod med lågt blodsocker där man inte har fått några varningssymtom på att blodsockret börjat bli lågt. En person med typ 1-diabetes som har upprepade låga blodsockervärden får ett lägre tröskelvärde för den blodsockernivå vid vilken hypoglykemiska symtom uppkommer. Denne får med andra ord ingen ”känning”.

Om tröskeln för att utlösa kroppens blodsockerhöjande hormoner sjunker under den blodsockernivå när hjärnan börjar fungera dåligt av det låga blodsockret så får man inga adrenerga varningssymtom på det låga blodsockert (hypoglykemin), utan de neuroglukopena symtomen kommer först med påverkan av hjärnan. Man reagerar därför inte i tid, äter inget, och hypoglykemin kan lätt utvecklas till en svår och livshotande sådan.

Har patienten problem med omedvetna känningar ska man sikta mot ett lite högre blodsocker. Framför allt ska man göra allt för att undvika låga blodsocker under 3,5-4,0 mmol/liter. Redan efter ca två veckors tid kan man märka av sina symtom på lågt blodsocker betydligt bättre.Fanelli CG, Epifano L, et al. Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM.

I nedan studie går även att läsa om att små barns hjärnor (< 5 år) är ännu inte färdigutvecklade och man har därför ansett att det finns risk för bestående kognitiv påverkan om barnet har svåra hypoglykemier i denna ålder. På senare tid har det allt mer poängterats vikten av en tidig, god metabol kontroll för att hjärnan ska kunna utvecklas optimalt och bättre stå emot CNS-trauma inklusive det som svår hypoglykemi med kramper kan utgöra.Ryan CM. Why is cognitive dysfunction associated with the development of diabetes early in life? The diathesis hypothesis.  

Patientfall

Jag vill absolut inte på något vis skrämma dig med detta blogginlägg. Utan belysa hur sjukdomen fungerar och varför den kan bli så livshotande om den inte tas om hand.  Jag kommer här nedan vara öppet ärlig och dela med mig av mina livserfarenheter kring denna sjukdom och du väljer själv om du vill läsa dem eller inte. Jag skriver allt av välmening och respekt både för de som lever med sjukdomen och även för min dotter som har den. Detta är situationer som  jag som sjuksköterska på ambulansen stöter på då och då tillsammans med mina kollegor. Det är inte alls ovanligt med larm som lyder ” diabetiker som beter sig konstigt”, ”medvetslös typ 1-diabetiker”, ”barn med känd typ 1-diabetes som krampar”. Jag ska nu dela med mig av några patientfall som jag kommer ihåg lite extra. 

 

DSC_0069

Det är 04.00 på morgonen. Larmet går om en medvetslös person på ett äldreboende som dessutom har en snarkande andning (tecken på möjlig ofri luftväg). Personalen på boendet kan inte väcka patienten. När vi kommer till boendet får vi en kortare rapport av personalen. Hon har typ 1-diabetes och är dement. Vart krasslig sista dagarna. ”Sovit” från sena eftermiddagen dagen innan. Jag frågar om hon fått sitt insulin som vanligt de sista dagarna. Absolut, säger personalen, det har hon. Då tittar en kollega till personalen på boendet in i rummet och meddelar att hon troligen inte ätit någonting under hela dagen då hon känt sig krasslig. Men trots det fått samma doser insulin som vanligt! Här är förhållandet av insulin mer än vad förhållandet av glukos är i blodet. Här behövs blodsockret höjas! I första hand sätter vi här en perifer venkateter för att kunna ge glukos intravenöst vilket har snabbast effekt för att höja blodsockret. Ibland kan det av olika anledningar vara svårt att i första skedet få in en perifer venkateter. Till exempel om en patient krampar eller är ett litet barn är det inte helt enkelt. I detta fall gavs glukagonsprutan. En spruta som ges i till exempel låret. Glukagonet stimulerar levern till att frisätta lagrat glykogen till glukos. Det tar ca 10-20 min innan man får någon effekt av det. Under tiden övervakas fri luftväg, optimerar och ser till att patienten hela tiden har en stabil andning och hjärtfrekvens. Hon vaknade upp under resan in till sjukhuset och fick istället ett rejält påslag och ett högt blodsocker vilket gjorde i kombination med hennes demens att hon blev oerhört aggressiv och kunde inte alls förstå vad hon gjorde i ambulansen. Hon fick inte ett lugnt skönt uppvaknande och var rejält omtöcknad efter denna händelse.

Ett annat larm var hem till en man som bodde själv i ett hus. Hans bror hade kommit dit och hittat honom medvetslös på golvet i köket. Brodern vet inte hur länge han legat så. Det var några dagar sedan de hade hörts. Vi noterade att det stod frukost framdukat på bordet. Hade han försökt få i sig mat innan hans blodsocker blev för lågt och han blev medvetslös? Vi noterar trycksår på kroppen vilket tydde på att han mest troligt legat medvetslös ett bra tag. Även han fick initialt en glukagonspruta på grund av svårighet att få in en perifer venkateter då han samtidigt var väldigt uttorkad. Han vaknade dock inte till under resan in till sjukhuset. Vid genomförd neurologkontroll så fann vi ingen respons i perifera kroppsdelar och ena pupillen var större än den andra. Vilket är ett starkt tecken på att det uppstått vävnadskada, vävnadsdöd eller ödem i hjärnan. Här var det mycket möjligt en kombination av lågt blodsocker och rådande insulinbrist. Då han mest troligt varken hade insulin eller glukos i kroppen. Utan insulin så kommer inte cellen att kunna ta upp glukos. Vilket ger ett ännu värre tillstånd än ”bara” lågt blodsocker. En annan möjlig förklaring till insjuknandet kan ha varit en hjärninfarkt/stroke eller hjärnblödning som orsakade medvetslösheten och sen lågt blodsocker och på det en kommande insulinbrist? Det kan vi bara spekulera kring.

Ytterligare ett larm var till ett badhus. Där förbereder personalen för stängning och när de ska gå in i bastun för att släcka och stänga av den, hittar de en man liggandes medvetslös på golvet med alla sina kläder på sig. Han får glukos intravenöst. Han kvicknar till förvånansvärt fort. Han berättar att han ätit bra på dagen men tränat ett hårdare pass än han tänk i simbassängen. Han har sedan gått upp för att äta men hinner inte förrän hans blodsocker troligen blivit för lågt. De låga nivåerna av blodsockret har spelat hjärnan ett spratt och han har satt på sig kläderna, gått in i bastun för att basta och där blivit medvetslös.

Det som kan vara värt att veta innan man ger denna spruta är att om man samtidigt har en tumör i binjuren så ska denna spruta inte ges. Dessutom kan situationer uppstå då glukagon inte verkar på avsett vis. Till exempel om personen:

  • varit fastande en längre tid
  • har låga nivåer av adrenalin
  • det låga blodsockret beror på intag av för stor mängd alkohol
  • personen har en tumör som utsöndrar glukagon eller insulin

Står personen på blodförtunnande läkemedel (Waran) så är det bra att vara medveten om att glukagon kan öka den blodförtunnande effekten i samband med ett ev trauma. Står personen på beta- receptorblockerare (puls- och blodtrycksmedicin) så kan du förvänta dig en temporär höjning av blodtryck och puls i samband med injektion av denna spruta.

Mitt syfte med detta blogginlägg är att jag vill öka din kunskap om glukagon, hur kroppen fungerar och hur mekanismerna kring sjukdomen kan te sig. Glukagonsprutan har de flesta som lever med denna sjukdom hemma i hemmet. Även en del som har typ 2-diabetes har den utskriven. Sprutan kan dessutom ges i förebyggande syfte. Har man tillexempel gett sig själv fel doser, vilket kan ske av olika anledningar. Till exempel om du har tänkt ta 30 enheter insulin från din långtidsverkande spruta men råkar ge från din snabbverkande insulinspruta så börjar de flesta vräka i sig mat, vilket såklart är helt rätt. Personligen hade jag även kunnat tänka mig att här också ta glukagonsprutan i ett förebyggande syfte. Speciellt om man är själv hemma! Och dessutom vet att ambulansen kanske har lång framkörningstid. Det är aldrig fel att ringa 112. Det kan rädda livet!

Jag är helt övertygad om att med alla sensorer ( kontinuerlig blodsockrmätare) som börjar komma på marknaden så kommer dessa tillstånd kunna reduceras. Just nu tittar man även på en insulinpump som kan innehålla en ampull med insulin och också en ampull med glukagon. Om sedan sensorn kan ”prata” med pumpen och meddela hur blodsockret ligger så kan antingen insulin eller glukagon ges för att uppnå en stabil blodsockerkurva. Här är en kortare film på fem minuter som gjordes sommaren 2013 i Boston, USA. Där man testar på barn hur det kan fungera i verkligheten med en insulinpump som innehåller både insulin och glukagon vilket mest troligt kommer underlätta situationen för en person som har typ 1-diabetes. Filmen: Bionic Pancreas Study . Det jag själv spontant funderar på är att det verkar läggas mycket energi och pengar på att hitta bra medicintekniska hjälpmedel. Vilket såklart är jättebra! Men jag är samtidigt orolig att den framfarten kan riskera att mindre energi, fokus och ekonomi läggs på att hitta grundorsaken till sjukdomen. Att för mycket fokus kommer ligga på att lindra symtomen istället för att hitta och bota grundorsaken.

Dessutom tittas det också på olika varianter av glukagon i form av plåster och att det även ska kunna administreras intranasalt. Det vill säga att man ger det via näsan istället för en spruta in under huden. Något som vi gör inom ambulansen när det gäller en rad andra läkemedel som speciellt är riktade till barn och vuxna vid speciella tillfällen och åkommor.

För dig som vill gå riktigt på djupet om glukagon så kan du gärna ta del av denna film. En oerhört djup föreläsning om Glukagonets effekter och hur det kan vara den verkliga orsaken till typ 2- diabetes och en bra behandling vid typ 1-diabetes. Det är professor Roger Unger som föreläser om sin forskning och sitt samarbete med Rolf Luft. Ta gärna del av föreläsningen som är ca 45 min lång.

Två korta studier med dock ändå studier som är gjorda vid typ 1-diabetes där alla fått bättre blodsockernivåer. Men inte bara det! Även blodfettsprofilen har blivit bättre. Mer om det framöver.

Nielsen 2005. A low carbohydrate diet in type 1 diabetes: clinical experience–a brief report. Här har man låtit 22 personer med svårkontrollerad typ1-diabetes äta en kost innehållande 70-90 gram kolhydrater per dag. På bara tre månader fick de bättre resultat. De fick alla ett bättre långtidsblodsocker (Hba1c) som sjönk i genomsnitt från 7,5 % till 6,4 %. Insulinbehovet minskade signifikant, och antalet blodsockerfall per vecka sjönk i snitt från 2,9 till 0,5 per vecka. Dessutom såg man en förbättring av triglyceriderna i blodfettsprofilen.

Avslutningsvis!

En stabil blodsockerkurva är stakt att föredra!

Det är många som fortsätter att äta socker och snabba kolhydrater trots denna sjukdom. Vilket fungerar och passar dem.  De har en stabil blodsockerkurva och är nöjda så. De behöver inte göra några större ändringar. Det ska man visa respekt för!

Precis som man också ska visa respekt för dem som har barn eller som är vuxna med typ 1-diabetes som inte bara valt att dra ned på socker och snabba kolhydrater utan även på mängden kolhydrater. För vissa kan det vara rent av befogat för att undvika den instabila blodsockerkurvan och den dagliga risken som de låga blodsockernivåerna bidrar till. Det kan vara ett sätt för denne att optimera hälsan, öka livskvalitén och minimera riskerna. Det ska vi också visa respekt för!
Diagram som visar blodsockerkurva hos typ 1-diabetiker vid bra respektive dålig kost. Kost innehållande socker och snabba kolhydrater. ger en pendlade kurva melan 2 - 22 mmol/liter. Kost innehållande bra kolhydrater. ger en jämn kurva mellan runt 6 mmol/liter.
Man ska inte heller glömma att kostråden kan te sig olika från barn till vuxen. Och även från barn till barn med denna sjukdom. Ta gärna del av blogginlägget där jag berättar om barnet som tidigare dagligen pendlade mellan 3-15 mmol/liter i blodsocker och som idag har 75% av sina värden mellan 4-8 mmol/liter i blodsocker.

 

Katarina Skogfält

Leg. sjuksköterska

Lämna en kommentar